Aanvragen EAC Wegenhulp – Stichting EAC

Aanvragen Wegenhulp

Voorletters

Achternaam

Geslacht

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

Ik wil voortaan de nieuwsbrief met alle voordelen ontvangen

Ja Nee

Stuur mij vrijblijvend een offerte mee voor de collectieve autoverzekering van EAC met 25% collectiviteitskorting!

Telefoon

Indien van toepassing, EAC-deelnemersnr. ' )

Bankrekeningnummer verplicht bij automatische incasso

Ik meld me tevens aan als deelnemer van de EAC ' )

Betalingswijze

Ik machtig Stichting EAC Apeldoorn en/of VKG de wegenhulp om de premie jaarlijks van mijn rekening af te schrijven middels automatische incasso (met 14 dagen bedenktijd).

Gegevens voertuig

Kenteken*, auto's kunnen wij tot 16 jaar accepteren

Pakketkeuze:
Pakket 1 Nederland, excl. woonplaatsservice, incl. vervangend vervoer
Pakket 2 Nederland, incl. woonplaatsservice, incl. vervangend vervoer
Pakket 3 Europa, excl. woonplaatsservice, incl. vervangend vervoer
Pakket 4 Europa, incl. woonplaatsservice, incl. vervangend vervoer

Kies hier uw pakket

Ingangsdatum*

Kies uw eventuele Extra module:

Aanhanger € 14,50

Dekking voor aanhanger/caravan**

Premies per jaar inclusief assurantiebelasting
** = Alleen af te sluiten icm pakket 4. Er komt één keer per jaar € 3,30 administratiekosten bij én deelnemersbijdrage EAC als u nog geen deelnemer bent.

Slotbepalingen (op basis van execution only)
Hier kunt u de slotbepalingen wijzigen.

Is of zijn één of meer van de volgende situaties van toepassing? De aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer of ieder ander persoon die wordt meeverzekerd: Is bekend met feiten en/of omstandigheden die kunnen leiden tot een schadeclaim op (één van) de aangevraagde verzekering(en); Is in de afgelopen acht jaar als verdachte in aanraking (geweest) met politie of justitie of is een (straf)maatregel opgelegd of uitgevoerd; Is in de afgelopen acht jaar een verzekeringsaanvraag geweigerd of is een verzekering opgezegd of onder afwijkende voorwaarden aangeboden of voortgezet; Is betrokken (geweest) bij verzekeringsfraude of (opzettelijke) misleiding van een financiële instelling; Is in de afgelopen vijf jaar failliet verklaard, in de schuldsanering betrokken, is er door de rechter (uitstel) surseance van betaling verleend of heeft de deurwaarder op dit moment beslag gelegd op inkomsten of bezittingen; Heeft nog iets mee te delen dat voor het beoordelen van (één van) de aangevraagde verzekering(en) van belang kan zijn; Heeft de laatste 5 jaar naast onderstaande schades nog meer schades geleden of veroorzaakt die door de aangevraagde verzekering(en) wordt gedekt.

Ja (uitvoerige toelichting verstrekken aub) Nee

Heeft u nog iets mee te delen dat voor de beoordeling van deze aanvraag van belang zou kunnen zijn (zoals een strafrechtelijke veroordeling in de afgelopen 8 jaar van de aanvrager of de andere personen die worden meeverzekerd op deze verzekering)? Ook strafbare feiten die tot contacten met politie of justitie hebben geleid (zoals verhoren, strafvervolging, sepot of transactie) vallen hieronder.

Ja (uitvoerige toelichting verstrekken aub) Nee

Aanvragen Wegenhulp

Contact

Alarmnummers